手術環境におけるビデオ喉頭鏡と直接喉頭鏡の使用の経済的分析

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概要

目的: 直接喉頭鏡検査 (DL) と比較して、ビデオ喉頭鏡検査 (VL) は、通常の気道確保困難な気道において臨床的利点を提供します。ルーチンの気管挿管における VL と DL の健康経済上の利点は不明のままです。材料と方法: この分析では、入院患者の総費用、入院期間 (LOS)、術後の集中治療室 (ICU) への入院、処置に関連する合併症の発生率など、VL と DL の健康経済的転帰を比較しました。結果: VL 患者の入院費用は減少しました (8 つの主要な診断カテゴリ [MDC] で 1,144 ~ 5,891 米ドル)。> 5 つの MDC で 1 日分の LOS 削減。術後ICU入院のオッズが減少し(0.04–0.68)、3つのMDCで呼吸器合併症のオッズが減少しました(0.43–0.90)。結論: ビデオ喉頭鏡検査は、総費用を削減し、LOS を減らし、術後の ICU 入院の可能性を減らす可能性があります。

抽象化する

この研究では、入院費用、入院期間、手術後の合併症、手術後の集中治療室 (ICU) への入院の違いを 2 つの患者グループ間で比較しました。患者の両方のグループは、外科的処置のために入院し、少なくとも 1 時間の全身麻酔を受けました。手術のために麻酔を施す前に、麻酔科医は患者の気道にチューブを挿入して患者を換気します。麻酔科医は、チューブの挿入を補助するためにさまざまな種類の喉頭鏡を使用する場合があります。喉頭鏡の種類の選択は、デバイスの入手可能性、医師の経験、好み、患者の医学的および身体的状態などのいくつかの要因に基づいています。この研究では、ビデオ喉頭鏡と直接喉頭鏡の 2 種類の喉頭鏡に焦点を当てています。ビデオ喉頭鏡または直接喉頭鏡を受けた患者は、別々のグループに分けられました。これら 2 つのグループの患者は、年齢、性別、病状が似ていること、同じような種類の病院に滞在し、同じような処置を受けていることを確認しました。直接喉頭鏡群と比較して、ビデオ喉頭鏡群は入院費が低く (1144 ~ 5891 米ドル)、入院期間が少なくとも 1 日短く、ICU 入院率が低く、合併症が少なかった。この研究は、ビデオ喉頭鏡検査が選択的外科手術において直接喉頭鏡検査よりも優れていることを示しています。

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ツイート可能な要約

ビデオ喉頭鏡検査は、直接喉頭鏡検査と比較して、入院費用の削減、入院期間の短縮、ICU 入院率の低下、および合併症の減少に関連しています。#videolaryngoscopy #healtheconomics。

喉頭鏡検査と気管チューブの留置は、まれではあるが重篤な合併症を伴う可能性がある標準的な手順です。2010 年には、米国では 1,500 万件の手術で気管チューブが使用されたと推定されています [1]。挿管困難および挿管失敗は、それぞれ症例の 6% および 0.3% 未満で発生し、手術室環境よりも緊急または集中治療環境で発生する可能性が高い [2,3]。発生率は比較的低いものの、挿管困難や挿管失敗に伴う合併症が発生すると、不可逆的で致命的な場合があります [4]。米国の研究では、麻酔関連の死亡の 2.3% が挿管の失敗または困難によるものでした [5]。したがって、気管挿管の成功と安全性を向上させるための改善を特定することは、病院にとって優先事項です。

臨床診療へのビデオ喉頭鏡検査 (VL) の導入は、大きな進歩を表しています。声門開口部への直接視線アプローチに依存する直接喉頭鏡検査 (DL) とは異なり、VL は間接アプローチを使用し、ブレードの先端から画像を送信して声門開口部の視覚化を向上させます。多くの研究で、VL が挿管困難の発生率を低下させ、気道確保困難が予測される患者に対して優れていることが実証されている [3]。VL の使用は、主要な挿管技術として、また DL が失敗した場合の救助アプローチとして、気道ガイドラインでますます推奨されています [6,7]。適切な評価にもかかわらず、挿管困難事象の大部分は予期せぬものである [4,8,9]。したがって、第一線のアプローチとして VL を使用することの潜在的な価値は、意味のある議論です [10–14].

このレトロスペクティブ コホート研究は、手術室環境の患者コホートにおける VL と DL の臨床的および経済的転帰を分析するために実施されました。この研究では、米国の年間入院患者数の約 25% を毎年占める Premier Healthcare Database を使用しました。これには、多くの患者、外科手術の種類、病院環境が含まれており、DL や VL などのさまざまな手術の結果を比較するための豊富なリソースとなっています。この調査結果は、気管挿管の主要な代替手段として DL よりも VL を考慮すべきかどうかを検討している臨床医にとって有益である可能性があります。

材料と方法

研究デザイン

Premier Healthcare Database の 3 年間 (2016 ~ 2018 年) のデータを使用して、レトロスペクティブな観察コホート研究を実施しました。プレミア ヘルスケア データベースは、連邦規制のタイトル 45 コード、米国のパート 46、具体的には 45 CFR 46.101(b) (4) によって規定されているように、治験審査委員会の監督から免除されていると見なされます。健康保険の携行性と説明責任に関する法律のプライバシー規則に従い、Premier から開示されたデータは、「専門家による決定」方式により、45 CFR 164.506(d)(2)(ii)(B) に従って匿名化されたと見なされます。

コホートの選択

少なくとも 1 時間の全身麻酔と気管挿管 (担当マスター ファイルで「挿管」のキーワードを持つ) を伴う入院環境で待機的手術を受けたすべての成人患者を照会しました (n = 72,284、図1)。全身麻酔の 1 時間の要件は、軽度の外科手術を受けた患者を除外することを目的としていました。緊急症例と妊娠中の患者は、臨床的アプローチと患者の状態が選択的外科集団とは大幅に異なる可能性があるため、除外されました。患者は、診断関連グループ (DRG) に基づいて 25 の主要な診断カテゴリ (MDC) に階層化されました。最終的なコホートには、上位 10 の MDC グループの成人患者が含まれており、これは成人の待機手術患者の 86.2% を占めていました (n = 62,297/72,284、図1).

 

図 1. 患者の包含のフローチャート。最終的な患者コホートに到達するために適用される基準を示す図。DL群とVL群の間のサンプルサイズの不均衡を調整するために、耳、鼻、口、および喉の疾患および障害群を除いて、患者は各MDCに対して3:1の比DL:VLで無作為に選択されました。 DL グループの患者が少なすぎて 3:1 の比率で選択できなかったため、2:1 の DL:VL 比率が使用されました。

DL: 直接喉頭鏡検査。MDC: 主要疾患カテゴリー。VL: ビデオ喉頭鏡検査。

挿管に使用される喉頭鏡の種類に基づいて、コホートは DL グループと VL グループに分けられました。チャージ マスター ファイルからのキーワード検索を使用して、喉頭鏡 (DL 対 VL) を特定しました。キーワードには、メーカー名、ブレード名、サイズ、タイプ、および「ビデオ喉頭鏡検査」または「直接喉頭鏡検査」という語句とそれらの略語の組み合わせが含まれていました (補足表 1)。払い戻しの専門家がキーワードのリストを確認し、分類の正確性を確認しました。使用された喉頭鏡検査の種類の記録がない患者は、DL グループに割り当てられました。これが行われたのは、DL が全体的な麻酔報告に頻繁にバンドルされていたため、過小報告されていたためです。コホートでは、VL を受けた患者と比較して、DL を受けた患者が有意に多かった (n = 55,320 対 6799)。したがって、DLを受ける患者は、元のDLグループの患者および病院の特性を維持しながら、グループ間のサンプルサイズの不均衡を緩和するために、各MDCグループ内で3:1(DL:VL)の比率でランダムに選択されました[15,16]。耳鼻咽喉科疾患の MDC グループでは、DL グループが小さすぎて 3:1 の比率を生成できないため、DL:VL の比率は 2:1 でした。

感度分析

グループ間の違いがDLを受けた患者の誤分類によるものではないことを確認するために、感度分析を実施しました。この分析では、1 時間の手術時間の制限が削除され、より多くの DL 症例が含まれるようになりました。各 MDC レベルの DL グループと VL グループの間で、患者の臨床特性と病院特性のバランスを取るために、傾向マッチング法が使用されました。DL 群の 1 人の患者は入院期間が長く (472 日)、分析から除外されました。この患者は神経学的状態とてんかんを患っており (一次 ICD_10 診断コード: G40.909)、入院 123 日目に気管切開と気管切開装置の配置 (ICD_10 手術コード: 0B110F4) を受けました。

結果の測定

主なアウトカムには、総入院費、入院期間(LOS)、術後集中治療室(ICU)入院率、および関連する術後合併症が含まれます。術後 ICU 入院は、手術当日または手術後に ICU に入院した患者と定義した。術後合併症は、肺感染症(J15、J18)、心血管合併症(I20、I21、I24、I46)、呼吸器合併症(J98.1、J95.89)、および外科医療のその他の合併症(T88)のICD-10コードを使用して特定されました。 ) (補足表2).

統計分析

単変量解析を使用して、ベースラインの患者の人口統計、臨床的特徴、および病院の特徴を比較しました。カテゴリ変数にはカイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定が使用され、連続変数にはウィルコクソン検定が使用されました。p 値は、p < 0.05 に設定された統計的有意性を持つ両側でした。

調整された入院費用の差は、ガンマ分布による一般化推定方程式 (GEE) モデルを使用して推定されました。調整された在留期間の差は、ポアソン分布による GEE モデルを使用して推定されました。多変量ロジスティック回帰を実施して、術後 ICU 率と合併症率の差を推定しました。合併症率はまれであるため、ロジスティック回帰モデルの最尤推定における小標本バイアスを減らすために、Firth のペナルティ付き尤度アプローチが使用されました。すべてのモデルは、患者のベースライン特性 (患者の年齢、性別、人種、配偶者の有無、チャールソン併存疾患指数と一次保険など)、および病院の特性 (教育病院の状態、ベッド サイズ、病院の地域と場所など) を制御します。すべての統計分析は、SAS バージョン 9.4 (SAS Institute Inc.、ノースカロライナ州、米国) を使用して実行されました。

結果

患者と病院の特徴

合計 62,297 人の患者が研究の選択基準を満たしました。DL群からの1:3(VL:DL)無作為選択後(1:2VL:耳、鼻、口および喉の疾患MDC群のDL)、最終コホートは、VLを受けた6799人の患者と20,867人で構成されたDLを受けている患者(図1).

患者の人口統計と臨床的特徴、および VL および DL 群の患者の病院の特徴を以下に示します。表1.DL グループと比較して、VL を受けた患者はわずかに若く (平均年齢 60.9 歳 vs 61.5 歳、p = 0.0007)、男性である可能性が高かった (52.5% [n = 3666/6977] vs 45.1% [n = 9412/ 20,867]、p < 0.0001) および白人 (80.4% [n = 5609/6977] 対 76.2% [n = 15,902/20,867]、p < 0.0001)。DL グループと比較して、VL グループの患者は、地方の教育機関である病院に入院する可能性が高かった (18.9% [n = 1321/6977] vs 11.8% [n = 2463/20,867]、p < 0.0001および 42.6% [n = 2972​​/6977] 対 28.9% [n = 6038/20,867]、p < 0.0001)、中西部および西部地域 (26.1% [n = 1820/6977] 対 5.3%) [n = 1101/20,867]、p < 0.0001 および 24.8% [n = 1731/6977] 対 7.2% [n = 1506/20,867]、p < 0.0001)。平均麻酔時間は VL 群の方が長かった (227 分 vs 218 分、p < 0.0001)。MDC グループ全体の患者の分布は、VL グループと DL グループの間で同様でした (p = 0.6122)。

表1。患者と病院の特徴。
患者の人口統計学的特徴 ビデオ喉頭鏡 (n = 6977)
平均値 (標準偏差)
直接喉頭鏡検査 (n = 20,867)
平均値 (標準偏差)
p値
年齢(歳) 60.9 (12.9) 61.5 (13.7) 0.0007
n (%) n (%)
性別 <0.0001
- 女性 3311 (47.5%) 11,455 (54.9%)
- 男 3666 (52.5%) 9412 (45.1%)
配偶者の有無 <0.0001
- 結婚 4193 (60.1%) 12,633 (60.5%)
- 独身 2537 (36.4%) 7918 (37.9%)
- 他の 247 (3.5%) 316 (1.5%)
人種 <0.0001
– 白人 5609 (80.4%) 15,902 (76.2%)
- アフリカ系アメリカ人 688 (9.9%) 3502 (16.8%)
- 他の 621 (8.9%) 1356 (6.5%)
- わからない 59 (0.8%) 107 (0.5%)
保険の種類 <0.0001
- 政府 4135 (59.3%) 11,566 (55.4%)
– HMO/コマーシャル 2403 (34.4%) 7094 (34.0%)
- 他の 371 (5.3%) 1955年 (9.4%)
– 自己保険 68 (1.0%) 252 (1.2%)
患者の臨床的特徴 平均値 (標準偏差) 平均値 (標準偏差)
合計麻酔時間、分 227 (130.9) 218 (188.5) <0.0001
n (%) n (%)
チャールソン併存疾患指数 0.044
– 0 2795 (40.1%) 8653 (41.5%)
– 1–2 2771 (39.7%) 7936 (38.0%)
– 3–4 850 (12.2%) 2497 (12.0%)
– 5 以上 561 (8.0%) 1781年 (8.5%)
主な診断カテゴリ (MDC)、疾患および障害: 0.612
– 耳、鼻、口、のど 68 (1.0%) 137 (0.7%)
– 呼吸器系 212 (3.0%) 636 (3.0%)
- 循環系 656 (9.4%) 1968年 (9.4%)
- 消化器系 825 (11.8%) 2475 (11.9%)
– 肝胆道系および膵臓 122 (1.7%) 367 (1.8%)
– 筋骨格系と結合組織 3725 (53.4%) 11,176 (53.6%)
– 内分泌、栄養、代謝システム 582 (8.3%) 1747年 (8.4%)
– 腎臓と尿路 265 (3.8%) 795 (3.8%)
– 男性生殖器系 151 (2.2%) 453 (2.2%)
– 女性の生殖器系 371 (5.3%) 1113 (5.3%)
病院の特徴 n (%) n (%)
病院の場所 <0.0001
- 田舎 1321 (18.9%) 2463 (11.8%)
- 都市 5656 (81.1%) 18,404 (88.2%)
教育病院 <0.0001
- いいえ 4005 (57.4%) 14,829 (71.1%)
- はい 2972 (42.6%) 6038 (28.9%)
ベッドサイズ <0.0001
– 000 ~ 299 2929 (42.0%) 6235 (29.9%)
– 300 ~ 499 2112年 (30.3%) 10,286 (49.3%)
– 500+ 1936年 (27.7%) 4346 (20.8%)
病院地域 <0.0001
– 中西部 1820年 (26.1%) 1101 (5.3%)
– 北東 487 (7.0%) 1097 (5.3%)
- 南 2939 (42.1%) 17,163 (82.2%)
- 西 1731年 (24.8%) 1506 (7.2%)

値は、平均 (SD) または数 (割合) として報告されます。

カテゴリ変数にはカイ二乗検定を使用し、連続変数にはスチューデントの t 検定を使用しました。

DL: 直接喉頭鏡。MDC: 主要な診断カテゴリ。SD: 標準偏差。VL: ビデオ喉頭鏡。

総入院費

患者の人口統計学的および臨床的および病院の特性を調整した後、DL グループと比較して、VL グループは 10 の MDC グループのうち 8 つの平均総入院費用が有意に低かった (図 2A)。VL グループと DL グループのコスト差は、8 つの MDC グループ全体で 1144 ドルから 5891 ドルの範囲でした。平均総入院費の節約額が最も低かった MDC グループと最も高かったのは、男性生殖器系の疾患と障害グループ (13,930 ドル対 15,074 ドル、p < 0.032)、および耳、鼻、口、喉のグループの疾患と障害でした。 ($13,485 対 $19,376、p < 0.0001)、それぞれ。循環器系の疾患と障害 MDC グループでは、VL グループと DL グループの間で平均総入院費に差は認められませんでした ($45,594 対 $44,155、p = 0.1758)。


図 2.総入院費用。(A) ベースラインの患者と病院の特性の違いを調整するためにガンマ分布を含む GEE モデルを使用して、各主要疾患カテゴリ (MDC) で DL および VL を受ける患者の調整された平均総入院費用。平均総入院費用と 95% CI が表示されます。(B) 各 MDC グループの DL および VL 患者の観察された (未調整の) 平均総入院費用。平均コストと標準偏差が表示されます。マークなし、有意ではない (p ≥ 0.05)。VL (塗りつぶされたバー);DL (オープン バー)。

*p < 0.05;**p < 0.01;*** p < 0.001。

DL: 直接喉頭鏡検査。MDC: 主要疾患カテゴリー。VL: ビデオ喉頭鏡検査。

未調整の分析では、DL グループと比較して、VL グループは 10 の MDC グループのうち 3 つの平均入院費用が有意に低かった (図 2B)。これらは、消化器系の疾患と障害 (21,021 ドル対 24,121 ドル、p = 0.0007)、呼吸器系の疾患と障害 (25,848 ドル対 31,979 ドル、p = 0.0005)、耳、鼻、口の疾患と障害でした。とのど ($15,886 対 $21,060、p = 0.017) MDC グループ。未調整の平均入院費用は、MDC 群のうち 2 群で DL 群よりも VL 群の方が高かった。男性の生殖器系の疾患と障害 (13,891 ドル対 11,970 ドル、p = 0.0019)、女性の生殖器系の疾患と障害 (14,367 ドル対 12,041 ドル、p = 0.003)。

滞在日数

DLグループと比較して、患者の人口統計学的および臨床的および病院の特性を調整した後、VLグループは、10のMDCグループのうち9つにわたって調整された平均病院LOSが短かった。平均 LOS 差は、10 の MDC グループのうち 8 つで統計的に有意でした (図 3A)。平均 LOS の減少は、耳、鼻、口、喉の疾患と障害 (3.2 日対 4.6 日、p < 0.0001)、および消化器系の疾患と障害を含む 5 つの MDC グループで 1 日以上でした。 (8.0 日対 9.4 日、p < 0.0001)。


図 3. 総入院期間。(A) 各 MDC グループの LOS。ベースラインの患者と病院の特徴の違いを調整するために、ポアソン分布の GEE モデルを使用。平均 LOS と 95% CI が表示されます。(B) 各 MDC グループで DL および VL を受けている患者の観察された (未調整の) 入院期間。平均 LOS と標準偏差が表示されます。マークなし、NS (p ≥ 0.05)。VL (塗りつぶされたバー);DL (オープン バー)。

*p < 0.05;**p < 0.01;*** p < 0.001。

DL: 直接喉頭鏡検査。LOS: 入院期間。MDC: 主要疾患カテゴリー。NS: 重要ではありません。VL: ビデオ喉頭鏡検査。

未調整の平均 LOS は、10 の MDC グループのうち 2 つの VL グループ、筋骨格系および結合組織の疾患および障害 (2.8 対 3.0 日、p = 0.0011)、および消化器系の疾患および障害 (6.0 対 3.0 日) で有意に短かった。 7.0 日、p = 0.0004)。残りの MDC グループでは、未調整の平均 LOS に統計的に有意な差はありませんでした (図 3B)。

術後ICU率

術後の ICU 入院のうち、90.1% (n = 878/975)、および 87.4% (n = 3077/3521) が、それぞれ VL および DL 群で手術後 1 日以内に発生しました。

患者の人口統計と臨床および病院の特性を調整した後、術後の ICU 入院の可能性は、10 の MDC グループすべてで DL グループよりも VL グループで有意に低かった (p < 0.05)。術後 ICU 入院の調整オッズ比は 0.04 から 0.68 の範囲でした (表 2).

表 2.術後の集中治療室のオッズ比を調整 (参照として直接喉頭鏡)。
主な疾患カテゴリー オッズ比 (95% LCL、95% UCL)
耳、鼻、口、のど 0.166 (0.066, 0418)
呼吸器系 0.680 (0.475, 0.974)
循環系 0.573 (0.455, 0.721)
消化器系 0.235 (0.176, 0.315)
肝胆道系と膵臓 0.276 (0.139, 0.547)
筋骨格系と結合組織 0.323 (0.258, 0.404)
内分泌・栄養・代謝系 0.503 (0.309, 0.819)
腎臓と尿路 0.347 (0.212, 0.569)
男性生殖器系 0.152 (0.038, 0.618)
女性の生殖器系 0.042 (0.016, 0.111)

値はオッズ比 (信頼限界の下限 - 上限) として報告されます。

ICU: 集中治療室。LCL: 信頼限界の下限。UCL: 上限信頼限界。

未調整の平均術後 ICU 入院率は、10 の MDC グループのうち 6 つのグループで DL よりも VL の方が低かった。入院率の差は 0.8 ~ 25.5% の範囲で、耳、鼻、口、喉のグループの疾患と障害で最大の差が見られました (VL vs DL、17.6% [n = 12/68]、vs 43.1% [ n = 59/137]、p = 0.0003)。残りの 4 つの MDC グループでは、平均術後 ICU 入院率に差は観察されませんでした (表 3).

表 3.術後の集中治療室の入院率。
主な疾患カテゴリー ビデオ喉頭鏡検査 (%) 直接喉頭鏡検査 (%) p値
耳、鼻、口、のど 12/68 (17.6) 59/137 (43.1) 0.0003
呼吸器系 100/212 (47.2) 332/636 (52.2) 0.204
循環系 472/656 (72.0) 1531/1968 (77.8) 0.002
消化器系 92/825 (11.2) 567/2475 (22.9) 0.0001
肝胆道系と膵臓 25/122 (20.5) 132/367 (36.0) 0.0015
筋骨格系と結合組織 166/3725 (4.5) 597/11,176 (5.3) 0.034
内分泌・栄養・代謝系 46/582 (7.9) 121/1747 (6.9) 0.429
腎臓と尿路 44/265 (16.6) 159/795 (20.0) 0.224
男性生殖器系 7/151 (4.6) 23/453 (5.1) 0.829
女性の生殖器系 11/371 (3.0) 83/1113 (7.5) 0.002

値は数値 (比率) として報告されます。

ICU:集中治療室。

合併症

患者の人口統計と臨床および病院の特徴を調整した後、周術期合併症を経験する可能性は、いくつかの MDC グループで DL と比較して VL で低かった。VL を投与された患者と DL を投与された患者を比較すると、以下の疾患および障害を含む 3 つの MDC グループで肺感染症の可能性が低かった。筋骨格系および結合組織;および内分泌、栄養および代謝系 (OR: 0.56、OR: 0.49 および OR: 0.30; p = 0.03123、p = 0.02996、および p = 0.00441、それぞれ);心血管合併症は、以下の疾患および障害を含む 6 つの MDC グループで低かった。消化器系;筋骨格系および結合組織;内分泌、栄養および代謝系疾患;腎臓および尿路;および女性の生殖器系 (OR: 0.28、OR: 0.3、OR: 0.21、OR: 0.12、OR: 0.11 および OR: 0.12; p = 0.00705、p = 0.00018、p = 0.00375、p < 0.0001、p = 0.00268 および p = 0.007、それぞれ);呼吸器合併症は、以下の疾患および障害を含む 3 つの MDC グループで低かった。肝胆道系および膵臓;および内分泌、栄養および代謝系 (OR: 0.66、OR: 0.90 および OR: 0.43、p = 0.00415、p < 0.0001 および p = 0.03245、それぞれ);他の外科的/医療的合併症を有する患者は、1 つの MDC グループ、肝胆道系および膵臓の疾患および障害 (OR: 0.9、p < 0.0001) で低く、1 つの MDC グループ、女性生殖器系の疾患および障害 (OR: 16.04、p = 0.00141) (表 4).

表 4.選択された合併症のオッズ比を調整 (参照として直接喉頭鏡)。
主な疾患カテゴリー 肺感染症 心血管合併症 呼吸器合併症 その他の外科的/医療的合併症
以下の疾患および障害: オッズ比 (95% LCL、95% UCL)
耳、鼻、口、のど 0.18 (0.03, 1.17) 0.34 (0.06, 1.99) 0.85 (0.81, 4.04) 0.69 (0.12、4.11)
呼吸器系 0.83 (0.50、1.37) 0.28 (0.11, 0.71) 0.89 (0.56、1.43) 1.30 (0.42, 4.00)
循環系 1.09 (0.73, 1.62) 1.05 (0.77、1.42) 0.66 (0.50、0.88) 0.38 (0.10、1.40)
消化器系 0.56 (0.33、0.95) 0.3 (0.16、0.56) 0.76 (0.53、1.10) 1.74 (0.60、5.11)
肝胆道系と膵臓 1.02 (1.00、1.04) 0.55 (0.17、1.75) 0.9 (0.88、0.91) 0.9 (0.88、0.91)
筋骨格系と結合組織 0.49 (0.30、0.89) 0.21 (0.13, 0.33) 0.92 (0.65, 1.3) 0.61 (0.25、1.46)
内分泌・栄養・代謝系 0.30 (0.10、0.89) 0.12 (0.03, 0.50) 0.43 (0.20、0.93) 0.80 (0.22、2.97)
腎臓と尿路 0.62 (0.25、1.55) 0.11 (0.03, 0.46) 0.75 (0.40、1.42) 3.06 (0.73, 12.74)
男性生殖器系 0.99 (0.18, 5.6) 0.65 (0.12、3.36) 1.73 (0.31、9.55) 0.96 (0.21, 4.34)
女性の生殖器系 0.47 (0.15、1.47) 0.12 (0.02, 0.56) 0.79 (0.30、2.08) 16.04 (2.92、88.13)

値はオッズ比 (信頼限界の下限 - 上限) として報告されます。

LCL: 信頼限界の下限。UCL: 上限信頼限界。

循環器系 MDC グループの疾患および障害では、呼吸器合併症の未調整率は、DL グループと比較して VL グループで有意に低かった (10.8% [n = 71/656]、対 15.5% [n = 305/1968] ]、p = 0.003)。消化器系MDC群、筋骨格系・結合組織MDC群の疾患・障害では、心血管合併症の未調整率はDL群に比べてVL群で有意に低かった(1.3%[n=11/825]、対 3.7% [n = 91/2475]、p = 0.008; および 0.6% [n = 27/3725]、対 1.2% [n = 137/11,176]、p = 0.003)。VL 群と DL 群の間の未調整の合併症率には、他の MDC 群との有意差は他にありませんでした (表 5).

表 5.主要な疾患カテゴリー別の合併症。
合併症 ビデオ喉頭鏡 (n) 直接喉頭鏡 (n) p値
耳、鼻、口、喉、n (%) 68 137
– 肺感染症 0 (0.0) 5 (3.7) 0.173
– 心血管合併症 0 (0.0) 4 (2.9) 0.304
– 呼吸器合併症 1 (1.5) 2 (1.5) 1
– その他の外科的/医療的合併症 0 (0.0) 2 (1.5) 1
呼吸器系、n (%) 212 636
– 肺感染症 25 (11.8) 78 (12.3) 0.856
– 心血管合併症 5 (2.4) 38 (6.0) 0.045
– 呼吸器合併症 28 (13.2) 96 (15.1) 0.501
– その他の外科的/医療的合併症 2 (0.9) 6 (0.9) 1
循環器系、n (%) 656 1968年
– 肺感染症 41 (6.3) 97 (4.9) 0.189
– 心血管合併症 72 (11.0) 200 (10.2) 0.554
– 呼吸器合併症 71 (10.8) 305 (15.5) 0.003
– その他の外科的/医療的合併症 1 (0.2) 11 (0.6) 0.315
消化器系、n (%) 825 2475
– 肺感染症 18 (2.2) 87 (3.5) 0.059
– 心血管合併症 11 (1.3) 91 (3.7) 0.008
– 呼吸器合併症 44 (5.3) 156 (6.3) 0.321
– その他の外科的/医療的合併症 3 (0.4) 4 (0.2) 0.377
肝胆道系および膵臓、n (%) 122 367
– 肺感染症 10 (8.2) 26 (7.1) 0.684
– 心血管合併症 3 (2.5) 17 (4.6) 0.430
– 呼吸器合併症 8 (6.6) 26 (7.1) 0.843
– その他の外科的/医療的合併症 0 (0.0) 0 (0.0) NA
筋骨格系および結合組織、n (%) 3725 11,176
– 肺感染症 26 (0.7) 90 (0.8) 0.519
– 心血管合併症 27 (0.6) 137 (1.2) 0.003
– 呼吸器合併症 68 (1.8) 181 (1.6) 0.396
– その他の外科的/医療的合併症 8 (0.2) 15 (0.1) 0.333
内分泌、栄養および代謝系、n (%) 582 1747年
– 肺感染症 3 (0.5) 16 (0.9) 0.436
– 心血管合併症 1 (0.2) 17 (1.0) 0.056
– 呼吸器合併症 9 (1.6) 27 (1.6) 1
– その他の外科的/医療的合併症 1 (0.2) 4 (0.2) 1
腎臓および尿路、n (%) 265 795
– 肺感染症 5 (1.9) 27 (3.4) 0.214
– 心血管合併症 1 (0.4) 31 (3.9) 0.002
– 呼吸器合併症 16 (6.0) 43 (5.4) 0.699
– その他の外科的/医療的合併症 1 (0.4) 2 (0.3) 1
男性の生殖器系、n (%) 151 453
– 肺感染症 1 (0.7) 1 (0.2) 0.438
– 心血管合併症 1 (0.7) 4 (0.9) 1
– 呼吸器合併症 1 (0.7) 3 (0.7) 1
– その他の外科的/医療的合併症 1 (0.7) 1 (0.2) 0.348
女性の生殖器系、n (%) 371 1113
– 肺感染症 4 (1.1) 11 (1.0) 1
– 心血管合併症 1 (0.3) 12 (1.1) 0.205
– 呼吸器合併症 7 (1.9) 23 (2.1) 1
– その他の外科的/医療的合併症 2 (0.5) 0 (0.0) 0.62

値は数値 (比率) として報告されます。

†Fisher の正確確率検定を示します。

感度分析

合計 88 の DL ケースと 264 の VL ケースが感度分析に含まれていました。LOSの範囲は、10のMDCグループ全体で、VLグループで1〜106日、DLグループで1〜71日でした。VL グループは、平均入院日数が短く (11.2 対 14.7 日、p = 0.049)、平均術後 ICU 入院率が低かった (49.2% [n = 130/264]、対 61.4% [n = 54/88]、p = 0.049) DL グループと比較して。統計的に有意な差はありませんでしたが、平均総入院費は DL グループと比較して VL グループの方が低かったです ($56,384 対 $57,287、p = 0.913)。VL と DL の間で合併症率に統計的に有意な差はありませんでした (表 6).

表 6.観察され、交絡因子に対して調整された全体的なコスト。
終点 ビデオ喉頭鏡 (n = 264) 直接喉頭鏡 (n = 88) p値
全体の費用、米ドル、平均 (SD) $56,384 ($87,696) $57,278 ($57,518) 0.913
滞在期間、日数、平均 (SD) 11.2 (14.8) 14.7 (14.0) 0.049
術後 ICU、n (%) 130 (49.2) 54 (61.4) 0.049
肺感染症、n (%) 36 (13.6) 116 (12.5) 0.786
心血管合併症、n (%) 20 (7.6) 7 (8.0) 0.908
呼吸器合併症、n (%) 33 (12.5) 10 (11.4) 0.778
その他の外科医療合併症 n (%) 2 (0.8) 0 (0.0) 0.413

値は、平均 (SD) または数 (割合) として報告されます。

ICU: 集中治療室。N: 番号;SD: 標準偏差。

討論

気管挿管のための喉頭鏡検査が合併症を伴うことはめったにありませんが、合併症が発生すると、重篤で致命的で不可逆的なものになる可能性があります。困難な挿管や失敗した挿管は、低酸素血症、気管支痙攣、気道外傷、高血圧、不整脈、心停止、神経学的損傷、予定外の ICU 入院、死亡などの有害な転帰と関連している [4,17]。新しいガイドラインと器具が臨床診療に導入されたため、挿管困難および挿管失敗の割合は近年減少している [18]。喉頭鏡検査と気管挿管の安全性を最大化するための努力を継続することが不可欠です。

複数の研究で、DL と比較して VL の方が声門の視界が良好で、挿管の失敗回数が少ないことが示されている [3]。4127 人の参加者が参加した 38 の試験に関する 2016 年のコクラン レビューでは、VL は DL と比較して挿管失敗の頻度を有意に減少させると結論付けた [3]。挿管失敗の発生率の減少は、気道確保困難が予測された、またはシミュレートされた患者の研究で特に有意であった [3]。いくつかの気道ガイドラインで VL が推奨されています [7,19,20[6,11,21]。しかし、挿管前に潜在的な困難な気道を特定する努力にもかかわらず、ほとんどの困難な挿管は予期されていません[4,8,9,22]。これは、挿管困難が予測されていない場合でも、VL を利用する潜在的な利点を示唆しています [10,11]。VL はますます推奨され、定期的な挿管の場合の第一選択戦略の一部として使用される [10,13,23,24[25].

入院患者の待機的外科手術を受ける患者の健康経済的転帰に対する VL および DL の影響についてはほとんど理解されていません。シミュレートされた決定木モデルを使用して Alsumali と同僚が行った研究では、VL が有害事象の減少と関連しており、手術室環境で回避された有害事象ごとに 3,429 ドルの節約があったことがわかりました [26]。Moucharite らによる別のレトロスペクティブ コホート研究では、挿管が困難で失敗した場合も、入院患者の費用が高くなり、LOS が長くなることが示された [27]。本研究の目的は、このギャップを埋めるために、米国の全入院患者数の約 25% を占める Premier Healthcare Database の実世界のデータを分析することでした。この大きなサンプルサイズにより、まれな気管挿管関連の合併症の研究に十分な力が得られます。手順の複雑さ、費用、および患者の転帰は MDC グループ間で大きく異なることが予想されるため、MDC グループレベルで比較を行うことによって分析が強化されました。MDC グループは、考えられるすべての主要な診断を 25 の相互に排他的な主要な診断領域に分割することによって形成されました。各 MDC の診断は、単一の臓器系または病因に対応し、一般に特定の医療専門分野に関連付けられています。臨床ケアは、一般に影響を受ける臓器系に従って編成されます。MDC グループを使用することで、分析を特定の手術タイプに限定することなく、含まれる外科手術の数を制限することができました。

DL または VL を受けている患者間で患者と病院の特性を比較すると、いくつかの有意差が観察されました。若い、男性または白人の患者は VL を受ける可能性が高く、教育病院または米国中西部または西部地域の患者は VL を受ける可能性が高くなりました。VL の使用の違いは、特定の患者に VL を使用する必要性の違いを反映している可能性が高いだけでなく、病院の教育能力とその地域の場所に応じて、新しい技術とトレーニングのより迅速な採用も反映している可能性があります。同様に、民族間の VL の使用の違いは、個人の好みや病院の特徴 (規模、地域、教育能力など) の違いを反映している可能性があります。患者と病院の特性の範囲を制御することに加えて、多変量解析は、複雑さの潜在的なマーカーである麻酔時間を制御しました。

この研究では、入院患者で待機的手術を受けている患者において、DL と比較して VL の方が健康経済的転帰が改善されていることが示され、Alsumali の所見が確認されました。ら。[26]。入院患者の平均総費用は、10 の MDC グループのうち 8 つで、DL よりも VL で治療された患者の方が有意に低かった。MDC グループに応じて、入院イベントごとのコスト削減額は 1,144 ドルから 5,891 ドルの範囲でした。VL は平均病院 LOS の短縮にも関連しており、MDC グループの半数で平均滞在日数が 1 日以上に短縮されたため、コストの削減は患者の転帰の改善を反映している可能性があります。特に、ICU への術後入院の可能性は、10 の MDC グループすべてで DL よりも VL で有意に低かった。VL は、10 の MDC 群のうち 6 群と 3 群で、心血管および呼吸器の合併症の可能性が低いこととも関連していました。全体として、この分析は、費用の削減、LOS の短縮、合併症の可能性の減少、および術後 ICU 入院に反映される、入院環境で待機的外科手術に VL を使用する一般的な利点を示唆しています。

この研究のいくつかの限界を認識しています。1 つ目は、管理目的、請求、払い戻しに使用されるデータのレトロスペクティブ レビューです。すべての外科的処置で使用される挿管方法を直接識別する CPT/HCPCS または ICD-10 外科的処置コードはありません。キーワード検索アプローチでは、キーワード リストが不完全であるか、日常的な臨床診療の支払いがまとめられているために病院が用語を過少報告しているため、すべての患者を特定できなかった可能性があります。この調査では、DL 手順が大幅に過少報告されていることがわかりました。病院の請求ラインで喉頭鏡検査の種類が指定されていない患者を DL グループに含めると、VL を DL として受け取っている一部の患者が誤って分類され、DL グループが不均一になり、グループ間の違いを検出するのがより困難になった可能性があります。この制限に対処するために、確認済みの VL および DL ケースを使用して感度分析を実施したところ、同様の結果が得られました。VL の恩恵を受ける可能性のある一般的な気道状態の一部の患者が実際に DL を受けた可能性もあり、DL グループの術後合併症の可能性と発生の分散が増加する可能性があります。重要なことに、管理データベースの分析は、患者が病院の標準治療を受けている実世界のデータに依存しています。したがって、この研究で観察されたVL患者の合併症の発生率の低さは、気道状態が優勢な特定の患者症例にVLを使用する必要があるかどうかに関係なく、手術環境で発生する現実世界の状況を反映しています。さらに、MDC グループごとに患者を層別化しましたが、各 MDC グループには、患者の転帰、入院期間、および費用に影響を与える可能性のある幅広い手技が含まれています。私たちの分析は、医療結果に大きなばらつきがある可能性がある特定の手順シナリオとは対照的に、各 MDC グループの平均的な患者に焦点を当てています。将来の前向き研究は、この制限を克服するかもしれません。今後の研究では、麻酔科医が VL を使用できる頻度など、DL よりも VL が選択される時期と理由についても調査する可能性があります。

もう 1 つの制限は、患者の転帰に影響を与える可能性がある試行回数、挿管時間、初回試行成功率など、挿管手順自体の一部の側面に関する情報がデータベースに含まれていなかったことです。ICD-10 診断コードを使用して軟部組織と歯の損傷と挿管困難を特定しようとしたところ、報告されたデータの発生率が非常に低いことがわかりました。これは、不完全なキャプチャとコーディングに起因する可能性があります (データは示していません)。このデータベースは、医師の挿管計画に影響を与え、患者の転帰に影響を与える可能性のある、口の開き具合、マランパティ クラス、甲状腺オトガイ間距離、首の動きなど、気管挿管困難の患者の危険因子を考慮していませんでした。管理データベースには、ASA分類などの患者の医療情報も含まれていなかったため、患者の医療要因の評価は現在の分析の範囲外です。最後に、挿管法の長期的影響の評価は、この研究の範囲を超えていました。脳損傷や挿管困難による誤嚥性肺炎の発生率によって影響を受ける、長期的な患者の医療利用または生活の質に対する VL と DL の影響は、今後検討する価値があります。

結論

結論として、この分析は、複数の MDC グループで DL と比較して VL を使用すると、健康経済の成果が向上する可能性があることを示唆しています。さらなる前向き研究が完了するまで明確な結論を引き出すことはできませんが、結果は、入院患者環境での選択的外科手術では、VL が DL よりも好ましい可能性があることを示しています。この分析はまた、喉頭鏡アプローチの適切な文書化の必要性を強調しています。これは、請求の詳細で VL または DL が使用されたかどうかが指定されたケースが約 10% であり、DL が使用された場合に指定されたケースは 0.15% 未満であるためです。臨床医と EMR システムは、喉頭鏡検査法を比較する将来の研究を容易にするために、方法、挿管試行回数、最初の挿管試行での成功/失敗など、喉頭鏡検査情報を記録する努力を強化することをお勧めします。

まとめポイント

  • 手術室での直接喉頭鏡検査 (DL) に対するビデオ喉頭鏡検査 (VL) の臨床的利点は十分に確立されていますが、VL と DL の健康経済的結果は説明されていません。
  • このレトロスペクティブ研究では、外科手術のために手術室で VL と DL を受けた患者の総入院費用、入院期間 (LOS)、術後の集中治療室 (ICU) 入院率、および合併症率を比較しました。
  • 分析では、同じ主要診断カテゴリー (MDC) 内の患者を比較することにより、患者の人口統計と臨床的特徴、および病院の特徴と処置の種類の違いを制御しました。
  • 調整されたコホートでは、VL の入院費用は 10 の MDC グループのうち 8 つのグループで DL よりも有意に低く、VL と DL のグループの費用の差は 1144 ドルから 5891 ドルでした。
  • DL 群と比較して、VL 群の平均 LOS は 10 の MDC 群のうち 8 群で有意に低く、5 つの MDC 群では VL 群の患者の LOS が 1 日を超えて減少しました。
  • 術後の ICU 入院の可能性は、VL 群と DL 群の 10 の MDC 群すべてで有意に低かった。
  • 肺感染症、心血管合併症、呼吸器合併症の合併症率は、複数の MDC 群の DL 群よりも VL 群の方が低かった。
  • 全体として、この研究は、入院手術環境で DL よりも VL を投与された患者の方が健康経済的転帰が改善されることを示唆しており、選択的外科手術に VL を利用する利点を示唆しています。
  • この研究の結果を確認するには、VL と DL を受けている患者の健康経済的転帰を比較する前向き分析が必要です。

補足データ

この論文に付随する補足データを表示するには、次のジャーナルの Web サイトにアクセスしてください。www.futuremedicine.com/doi/suppl/10.2217/cer-2021-0068

著者の貢献

すべての著者は、研究の概念とデザイン、研究の募集とデータ取得、および/またはデータ分析と解釈に多大な貢献をしました(J Zhang、W Jiang、F Urdaneta)。原稿の起草 (J Zhang) および/または重要な知的内容に対する批判的な改訂 (W Jiang、F Urdaneta) に参加しました。出版のために提出された最終原稿バージョンの最終承認を与えました (J Zhang、W Jiang、F Urdaneta)。作業のすべての側面に責任を持つことに同意します (J Zhang、W Jiang、F Urdaneta)。

謝辞

著者は、T ゴールデン (Golden Bioscience Communications) に医療文書のサポートを提供していただき、M Thapa (Medtronic) に編集/書式設定のサポートを提供していただいたことに感謝します。

金銭的および競合する利益の開示

J Zhang と W Jiang は、Medtronic での雇用を報告しています。F Urdaneta は、Vyaire Medical の諮問委員会の一員であり、Medtronic のコンサルタントであり、両方に対して講演者の謝礼を受け取っています。著者は、開示されたものを除いて、原稿で説明されている主題または資料に金銭的利益または金銭的対立がある組織または団体とのその他の関連する提携または金銭的関与はありません。

T Golden (Golden Bioscience Communications) は医療文書のサポートを提供し、M Thapa (Medtronic) は編集/書式設定のサポートを提供しました。どちらも Medtronic が資金を提供しています。

研究の倫理的実施

著者らは、分析されたデータは匿名化されており、この研究にはヒトの被験者が直接関与していなかったため、治験審査委員会の承認は免除されたと述べています (45 CFR § 46.0001(b) (4))。この研究は、ヘルシンキ宣言およびすべての人間による調査に関する医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律 (HIPAA) で概説されている原則に準拠していました。

データ共有に関する声明

この調査のデータはライセンスに基づいて使用されており、Premier Inc. から入手できる場合があります。

オープンアクセス

この作品は、表示 - 非営利 - 改変禁止 4.0 非移植ライセンスの下でライセンスされています。このライセンスのコピーを表示するには、次のサイトにアクセスしてください。http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

 


投稿時間: 06-09-22